北京医院 刘原昭

中枢神经系统肿瘤在成人与儿童各有特点,儿童以后颅凹及中线肿瘤较常见,如低度恶性胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤等。在美国,每年发生儿童肿瘤12500例,其中中枢神经系统肿瘤700例。成人中枢神经系统肿瘤以大脑半球胶质细胞瘤多见,其次为转移瘤,其他较多见的有脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、AVM(脑动静脉畸形)。

脑胶质细胞瘤占中枢神经系统肿瘤的1/3。低度恶性胶质细胞瘤中位生存期达4年,高度恶性胶质细胞瘤仅为10~12个月。

Knisely等治疗350例低度恶性胶质细胞瘤,多因素分析结果显示,患者年龄>40岁、肿瘤直径>6 cm、肿瘤超过中线、病理组织学分级高的预后差。Abacioglu等对85例恶性胶质母细胞瘤进行预后分析,年龄、K 评分(生活质量评分)、手术是影响预后的因素,Ki-67增生指数也与预后相关。Ki-67>13与<13相比,中位生存期由11个月降至8个月。在脑胶质细胞瘤治疗方面仍主张以手术为主,术后辅以放射治疗。

美国哈佛医学院的Chakravarti等,采用术后辅以SRT(分次立体定向放射治疗)及化疗方案以提高疗效:先常规放疗50 Gy/25次,加SRT 5~7 Gy×4次,并于放疗前3天给卡氮芥(BCNU) 80 mg/m2。结果显示,76例脑胶质细胞瘤2年生存率为50%。患者对该治疗方案有较好的耐受性。Chung采用类似方法治疗16例恶性胶质母细胞瘤,中位生存期为15.4个月。上述结果提示,联合SRT及化疗的术后治疗方案可行。

脑转移瘤在肿瘤临床中常见。恶性肿瘤脑转移的发生率约为5%~30%。未经治疗的脑转移患者中位生存期仅为1个月,经传统全脑放射治疗后中位生存期达3~4个月。近来发展起来的SRT技术可更有效地控制脑转移瘤,把中位生存期提高到8~12个月。SRT已成为脑转移瘤的常规治疗手段。

Weltman等治疗100例脑转移瘤,中位生存期为7.6个月。Bhatnagar等治疗206例多发脑转移瘤的1年局控率为71%,中位生存期为9个月。多因素分析显示,转移灶体积、年龄、PRA、周边剂量的P值分别为0.002、0.005、0.009、0.019。

Tendulkar治疗274例脑转移瘤,认为PRA级别可以更科学地预测预后。PRAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级的中位生存期分别为23.1、8.8、9.3个月;2年生存率分别为48%、17%、18%。

Chakravarti报告,SRT联合全脑常规放疗与单纯全脑放疗比较,可以提高局控率,改善患者生活质量,降低激素依赖性,但不提高生存率,而对于单发脑转移灶,生存率可获提高。

AVM年轻人居多,80%发生在11~40岁,发病高峰为25岁左右。以往AVM的治疗方法为手术切除和介入栓塞治疗,治愈率不高。随着神经放射影像技术和立体定向技术的发展,SRS(单次立体定向放射治疗)已用于AVM治疗,其治愈率得到明显提高。1年血管闭合率为40%,3年血管闭合率达85%左右。但SRS不能替代手术切除及介入栓塞治疗,应根据AVM部位、大小及GRE分级,采用一种或几种方法联合治疗,才能达到满意的疗效。

本届ASTRO会议上有不少学者针对大体积AVM治疗提出了较新的观点。Qi等对体积>35 cm3的AVM采用调强治疗比SRS更有优势。Zable等为降低并发症,改AVM常规单次治疗模式为分次治疗,对15例直径>4 cm 的AVM,给予36 Gy/4~5次。结果显示,3、4年闭合率为31%、50%;1、2、3年出血率为6.4%、9.3%、11%。Zable认为大体积AVM SRT后闭合时间长,出血率高,疗效不如SRS好。最好的治疗方案是采用手术和栓塞来缩小AVM体积,然后采用SRS治疗。

Chakravarti对大体积AVM治疗提出2条建议,即分次治疗和分步治疗。分次治疗即采用4~7次低剂量SRT;分步治疗是先用8~12 Gy照射部分AVM,观察一段时间后,再以相同剂量或更高剂量治疗其他部分AVM。Hokkaido使用32.4 Gy/4次治疗33例AVM(>14 cm3),闭合率达71%。Jofferson采用42 Gy/4次,6例患者发生闭合。总之,对于临床难治的大体积AVM,采用SRT或分步治疗有可行性,但其确切的疗效有待进一步观察。

听神经瘤是最常见的颅底肿瘤。由于听神经瘤位于复杂解剖结构的颅底区,显微外科手术往往难以全切,手术复发率和并发症均较高。SRT已成为手术治疗的一种可接受的替代治疗,尤其对老年及不能耐受手术的患者。

Jerome治疗41例听神经瘤,照射剂量为50.4 Gy,1.8 Gy/次,平均随访病例18.6个月,局控率为100%,面神经损伤率为5%。Com 治疗106例听神经瘤,照射剂量为57.6 Gy,1.8 Gy/次。结果显示,3年、5年局控率为94.3%、93%;三叉及面神经损伤率为3.4%、2.3%;听力保留率达64%。可见,通过低分割剂量,以精确的SRT方式治疗听神经瘤可达到安全、有效的目的。

放射治疗是一门快速发展的学科,由常规X线模拟定位机发展到CT模拟定位系统;从治疗计划发展到三维治疗计划,乃至三维逆向治疗计划;放射设备由60Co治疗加速器发展到断层治疗机,赛博刀;由普通常规放疗发展到立体定向放疗、适形放疗乃至调强放疗。

Ting在全脑放疗中,采用调强放疗替代常规两野对穿照射技术,10例患者接受治疗后均可保留头发,这是以前普通全脑放疗不可想象的,并且可提高患者的生活质量。

Swa on在全中枢照射研究中,用调强治疗与三维适形治疗比较,靶区有更好的适形,而且心脏、肺、胃、食道、肝、肾脏的受照剂量均有明显降低。可见,采用调强治疗,在达到治疗目的的前提下,可明显减少急、慢性放疗并发症。重粒子比普通X线有更强的治疗效果。

法国巴黎的Noel等报告了中子治疗9例脊索瘤的结果:患者2年生存率达93.4%。美国麻省总医院的Yock等利用中子特性治疗22例儿童脑低度恶性胶质细胞瘤,2年生存率达100%。他们认为,中子更适合治疗对放射不敏感的患者,尤其是儿童肿瘤;同时也提到应重视中子治疗的潜在不良反应,如对患儿生长发育和视力的影响,潜在的心血管副作用,颅外继发肿瘤等。但是,重粒子(中子、质子)在肿瘤治疗的优势是有目共睹的。重粒子治疗设备十分昂贵,目前,它在国际上的应用还不广泛。未来我国也将在北京、上海等地开展重粒子治疗。