●肝癌诊断 

    肝癌的诊断已从30年代的“死后诊断”进展到“临床诊断”以及70年代的“亚临床诊断”。这一进步与不同时期新的诊断方法问世紧密联系。60年代末AFP检测用于临床使肝癌诊断产生第一次飞跃；80年代电子计算机与新技术结合产生的超声显象、CT、MRI等新的定位诊断方法问世导致肝癌诊断的第二次飞跃。第一次飞跃使肝癌诊断由“临床期诊断”提高到“亚临床期诊断”阶段；第二次飞跃则使亚临床期诊断提高到1cm肝癌水平，而且使临床期肝癌的诊断更为准确，术中超声的应用又使治疗水平有明显提高。由新技术带来的还有概念的更新，“亚临床诊断”的概念已完全更新了过去100年肝癌的诊断概念。

1）肝癌标记与实验室检查：

    对血清肝癌标记物已有众多研究，不下几十之多。主要有：①甲胎蛋白（AFP）及其异质体；②各种血清酶，如GGT及其同工酶、ALD-A、AFU、AAT、ALP-Ⅰ、5’-NPD-V、PyK、GST等；③其他标记如DCP、铁蛋白与酸性铁蛋白等。但迄今为止，在各种肝癌标记物中尚无超过AFP者，尤其对于早期诊断而言，AFP已经约20年验证。但由于我国肝癌者有30%～40％属AFP阴性，为此其他标记物对AFP阴性肝癌仍有其应用价值。

2）影象学诊断

    超声诊断（Ultrasonography, US）：肝癌诊断中最常用最有效的方法。属无创伤定位，价格相对低廉，可重复使用，无放射性损害，敏感度高。但存在难以检测的盲区，受其他肝病背景的影响，也受操作者解剖知识、检验与操作细致与否的影响。 术中超声显象

    电子计算机X线体层扫描（CT）：肝癌定位诊断的常规项目。其诊断价值为明确病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系；提示病变性质；有助于放疗定位；有助于了解肝周围组织器官是否有癌灶。

    磁共振显象（MRI）：与CT相比，其特点在于能获得横断面、冠状面和矢状面的图象；对软组织的分辨优于CT；无放射线损害；对良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。此外，MRI无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。

    肝动脉造影：自1953年Seldinger创用经皮穿刺股动脉插管的方法行内脏造影以来，选择性或超选择性肝动脉造影已成为肝癌诊断中的重要手段。

    放射性核素显象：放射性核素显象在60和70年代曾经是肝癌定位诊断的重要手段。但由于超声、CT、MRI等显象的问世，核素显象在显示小病灶方面已落后于前者。近年来由于单光子发射计算机断层仪（SPECT）的应用以及应用单克隆抗体作放射免疫显象，其重要性又重新受到重视。

3）腹腔镜和肝穿刺

    腹腔镜诊断肝癌曾沿用多年，近年由于肿瘤标记与显象技术的进步，腹腔镜已趋少用。但对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的对象，仍有一定的价值。

4）有症状肝癌和大肝癌的诊断

    要点如下：①来自肝癌高发区，中年，男性多于女性，有家族肝癌史；②有肝炎或肝硬化背景或证据；③肝痛、上腹肿块、纳差、乏力、消瘦，不明原因发热、腹泻或右肩痛，肝大、结节感或右膈抬高；④少数以癌结节破裂急腹症、远处转移为首发症状；⑤晚期出现黄疸、腹水、恶病质；⑥门静脉主干癌栓常有脐周痛、腹胀等；⑦不伴SGPT明显异常的AFP上升达500μg／L以上者；⑧右膈局限隆起活动受限；⑨超声显象示有晕圈的实质性占位；⑩CT示实质占位，注射造影剂无填充；⑾肝动脉造影示肿瘤血管与肿瘤染色；⑿99mTc-PMT呈阳性扫描者多为肝细胞癌或肝腺瘤。

5）亚临床肝癌和小肝癌的诊断

    对亚临床肝癌（即无症状体症者）和小肝癌（直径小于5cm者）的诊断主要是对AFP与超声显象等定位诊断的联合分析。

●肝癌分期 

肝癌可分为亚临床与临床肝癌。

    亚临床肝癌就肝癌本身而言应无症状、体症，可能出现的临床表现常为肝病所致的。临床肝癌的临床表现论述众多，如1958年Berman的经典著作将肝癌分为5型，即：①明显肿瘤型；②急腹症型；③隐匿型；④发热型；⑤转移型。

    肝癌的临床分型与分期几十年来文献论述颇多，除了Berman外，尚有奥田帮雄、林兆耆等按临床表现分型，日本松本由朗按AFP浓度分型，Primack则按肝功能和临床表现分期。我国1977年全国肝癌防治研究协作会议通过了一个将肝癌分为3型和5期的方案。

    我国1977年分型与分期标准为： 单纯型临床和化验无明显肝硬化表现。

硬化型有明显肝硬化的临床表现和化验表现。

炎症型病情发展快，伴有持续性癌性高热或SGPT持续升高1倍以上。

Ⅰ期无明确肝癌症状和体症。

Ⅱ期超过Ⅰ期标准而无Ⅲ证据。

Ⅲ期有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一。

    上述标准经10余年实践，提示这种分型分期对指导治疗方案的选择以及估计预后等方面颇有价值，且简单明了，也便于条件较差地区的医院采用。

●肝癌治疗 

一．外科手术治疗

    外科手术治疗仍是目前治疗早期肝癌的首选方法。近年来由于肝癌的早期诊断、定位诊断、肿瘤生物学及肝癌外科若干概念的更新进步，使肝癌外科治疗效果有了明显的提高。不能切除的肝癌手术中各种局部治疗：①术中肝动脉门静脉化疗并结扎；②置入式注药泵输注化疗；③术中置入式微波辐射治疗；④术中冷冻治疗；⑤术中电化学治疗；⑥三苯氧胺加肝脏灌注化疗；⑦肝癌的序贯治疗。

二．介入治疗

    95％的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，大多数的不能手术的中晚期肝癌患者还有赖于非手术治疗。80年代兴起并得到迅速发展的经皮超选择肝动脉灌注化疗和栓塞治疗的介入技术发挥着至关重要的作用，无论是早期局限性肝癌或是不能手术的中晚期肝癌都可以采用介入治疗。普遍认为:介入疗法是不能手术的中晚期肝癌首选的治疗方法，必不可少。近来临床还开展了大肝癌介入肿瘤缩小以后的二期切除，临床证明可以大大提高手术切除率和病人的生存时间；早期肝癌手术后介入灌注治疗预防复发的研究也取得了一定的进展。由于栓塞治疗的疗效80%是栓塞作

[1] [2] 下一页