1 早期霍奇金病的治疗

放射治疗是早期霍奇金病（Hodgkin’s disease, HD）有效的治疗方法，但长期生存的患者死于心血管疾病和第二原发肿瘤的危险性明显增高。最近10～15年，为了减少治疗引起的远期并发症，开展了早期HD综合治疗的随机研究。由于HD是可以治愈的恶性肿瘤，研究重点在于不增加疾病死亡率的前提下，降低治疗引起的并发症。这些研究包括综合治疗时选择有效和毒性少的化疗方案和周期，减少照射剂量和照射靶区。晚期（III/IV期）HD的治疗以化疗为主，选择更为有效的化疗方案是当前研究的重点，放疗主要应用于化疗前大肿块或化疗后残存肿瘤的治疗。

1.1 I-II期HD的治疗 目前I-II期HD的治疗原则主要决定于患者的预后因素，如淋巴结受侵部位数、年龄、大肿块、大纵隔和B组症状等。根据EORTC有关预后好和预后不良HD的定义，预后好临床I-II期HD指年龄<50岁、非大纵隔、ESR<50且无B症状或有B症状但ESR<30、病变局限于1～3个部位。预后不良早期HD指具有下列预后不良因素之一：年龄≥50岁、大肿块或大纵隔、无B症状但ESR>50或有B症状且ESR>30、≥4个部位受侵。对于预后好I-II期HD考虑综合治疗或单纯放疗，预后不良I-II期HD必须做化疗和放疗的综合治疗。

单纯放疗和综合治疗（化疗加放疗）是I-II期HD的有效治疗方法。综合治疗和单纯放疗比较，显著改善了无病生存率，但未改善总生存率。单纯放疗后复发可以被化疗成功挽救治疗。

1.1.1 随机对照研究的临床证据 放疗是早期HD的有效治疗手段，但放疗产生的长期毒副作用是肿瘤学家反对放疗作为早期HD首程治疗的主要原因。因此，临床随机对照研究着重于在不降低生存率的前提下，减少长期毒副作用造成的死亡。这些随机研究结果是目前制订HD治疗方案的依据。

1.1.1.1 综合治疗和单纯放疗比较 预后好I-II期HD单纯放疗和综合治疗的随机对照研究证明，综合治疗能够提高10%～15%的无病生存率，但未提高总生存率。综合治疗时，为减少治疗毒性，应选择合理的化疗方案和化疗周期，并减少照射体积。基本原则是，应用2～4周期联合化疗控制腹部或全身亚临床病灶，然后做受累野或斗蓬野照射控制局部病灶。

echt［ echt, 1998, 5］等应用荟萃分析，收集全世界23组早期HD临床随机研究，分析单纯放疗时照射野大小和综合治疗对长期生存的影响。在这些随机研究中，包括预后好和预后不良I-II期HD和极少部分IIIA期。化疗多应用MO 或MO 类似方案。其中13组随机研究比较综合治疗和单纯放疗的疗效，10年复发率分别为15.8%和32.7%（P<0.0001），10年实际生存率分别为79.4%和76.5% （P>0.1）。IA期单纯放疗和综合治疗10年复发率分别为20.4%和11%。由此可见，综合治疗显著改善了无病生存率，但未提高总生存率。

斯坦福大学将病理 IA-IIB期和IIIA期患者随机分为扩大野照射或受累野照射 VBM方案化疗，综合治疗无病生存率优于单纯放疗，分别为98%和78%（P=0.01）［Horning SJ, 1997, 20］。英国淋巴瘤研究组（British National Lymphoma Investigation, LI）在临床I-II期HD证实了这一结果，但综合治疗组肺和血液毒性较高［Bates N, 1994, 21］。

1988年～1993年的EORTC H7F临床研究中，预后好的临床IA期和IIA期患者随机分为6周期EBVP 受累野照射和次全淋巴结照射两组，无病生存率和无复发生存率综合治疗组明显高于单纯放疗组，6年无病生存率分别为90%和81%（P=0.019），无复发生存率分别为92%和81%（P=0.004）。两组总生存率无差别，分别为98%和96%（P=0.156）［Noordijk EM, 1997, Carde P, 1997, 15, 22］。EORTC H5U随机比较预后不良I-II期HD全淋巴结照射和3周期MO 斗蓬野照射 3周期MO 的疗效，综合治疗组生存率明显优于单纯放疗，15年生存率分别为84%和65%（P<0.001），但两组总生存率无显著差别，均为69%。在EORTC H7U预后不良早期HD研究中证明，EBVP 受累野照射疗效要低于MO /ABV 受累野照射。因此，EBVP方案不适于预后不良早期HD的治疗。最近，Pre OW等报道348例IA-IIA期HD综合治疗（阿霉素和长春花碱 I）和次全淋巴结照射随机研究结果，中位随诊3.3年，两组无失败生存率分别为94%和81%（P<0.001）［Pre OW，2001, 2］。

1994年～1998年在德国GHSG HD7临床研究中包括了643例预后好的临床IA-IIB期患者，随机分为2周期ABVD 次全淋巴结照射和次全淋巴结照射两组，由Volker Diehl提供的365例初步结果显示，中位随访22个月时，综合治疗优于单纯放疗，其无治疗失败生存率分别为96%和87%（P=0.05），总生存率无差别。

1.1.1.2 综合治疗和单纯化疗比较 1977年阿根廷GATLA/GLATHEM开展了一项单纯化疗和综合治疗的临床随机研究，277例预后好和预后不良的临床I-II期HD患者进入该研究。预后不良因素包括年龄>45岁、大肿块和2个以上部位受侵。近半数患者年龄<16岁。104例患者随机分为6周期CV 或3周期CV 受累野照射 3周期CV 。全组患者综合治疗无病生存率明显高于单纯化疗，7年无病生存率分别为71%和62%（P=0.01），但总生存率无显著差别，分别为89%和81%（P=0.3）。分层研究发现，预后好早期HD综合治疗和单纯化疗的无病生存率（77%:70%）和总生存率(92%:91%)均未见显著差别。但综合治疗显著提高了预后不良I-II期HD患者的无病生存率和总生存率［Pavlovsky S, 1988, 24］。综合治疗和单纯化疗的7年总生存率分别为84%和66%（P<0.001），相应无复发生存率分别为75%和34%（P<0.001）。

Aviles等报道307例大肿块早期HD随机分成三组：单纯放疗（扩大野照射，常为斗蓬野），单纯化疗（6周期ABVD）和综合治疗（3周期ABVD 放疗 3周期ABVD）。综合治疗组的无病生存率和总生存率明显优于单纯放疗或单纯化疗，12年无病生存率分别为76%、42%和48%（P<0.01），12年总生存率分别为88%、53%和59%（P<0.01）［Aviles A，1998, 25］。

最近，儿童癌症组CCG5942随机研究［Nachman, 2002, 26］包括829例年龄<21岁儿童和年青I-IV期HD，根据预后不良因素应用不同的化疗方案如CO /ABV，阿糖胞苷 Vp-16或环磷酰胺 长春新碱 阿霉素 强的松。501例化疗后达到完全缓解，

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