合治疗时ABVD的化疗周期数及照射野大小，995例患者的初步结果表明，次全淋巴结照射和受累野照射组的4年无治疗失败生存率均为92%，无显著差别[Ferme C, 2000, 34]。

表4 综合治疗时照射野大小：预后不良I-II期HD治疗的随机对照研究

临床试验 入组条件 治疗方案 例数 5年DFS(%)A 5年OS(%)A

1. French Coopera- 预后不良, A. 3 MO IF 3 MO 82 87 (6-y) 92

tive, 1976-1981 临床I-II B. 3 MO EF 3 MO 91 93 (6-y) 91

[Zittoun, 1985, 99]

2. Italian Milan 所有临床 A. 4 ABVD STNI 65 97 (FFP) 93

1990-1997 I-II期 B. 4 ABVD IF 68 94 (FFP) 94

[Santoro A, 1997, 45, Bonfante V, 2001]

3. GHSG HD8 预后不良, A. 4 CO /ABVD EF 532 85.8 (FFTF) (5-y) 90.8

1993-1998 临床IA-IIA B. 4 CO /ABVD IF 532 84.2 (FFTF) (5-y) 92.4

[Engert, 2003, 126] 和IIIA

4. EORTC H8U 预后不良, A. 6 MO /ABV IF 995 正在进行

1993-1998 临床I-II B. 4 MO /ABV IF

[Ferme C, 2000] C. 4 MO /ABV STNI

EF：扩大野照射；IF：受累野照射；STNI：次全淋巴结照射

DFS：无病生存率；FFP：无进展生存率；FFTF：无治疗失败生存率

EORTC：欧洲癌症研究与治疗协作组；GHSG：德国霍奇金淋巴瘤研究组。

A所有生存率比较均无显著性意义。

这些随机研究证明了预后不良I-II期HD应用4周期ABVD、4周期CO /ABVD或6周期MO 化疗后，扩大野或受累野照射疗效相同。大部分临床肿瘤学家认为，预后不良I-II期HD在4～6个周期ABVD或MO /ABVD化疗后应做受累野照射而非扩大野照射。

1.1.2.4 综合治疗的时间顺序 至今没有随机研究比较早期HD化疗和放疗综合治疗的最佳时间顺序。在早期临床实践中，许多患者采用放疗后化疗，最近则多应用化疗后放疗。先化疗后放疗的优点在于：首先使用化疗可同时治疗原发灶和亚临床病灶，化疗后肿瘤缩小后可缩小照射野，降低毒副作用。部分研究中使用“夹心”治疗：3周期化疗 放疗 3周期化疗。“夹心”治疗的优点为因耐受性差而不能接受连续6周期化疗的患者，受累野照射期间可得到较好的恢复；缺点是放疗后可能需减少化疗剂量。早期HD如果仅做3～4周期化疗，如预后好I-II期HD，放疗常在化疗结束后进行。

1.1.2.5 综合治疗的照射剂量 德国GHSG的随机对照研究已经证明，单纯放疗时，30Gy可有效地控制亚临床病灶。此后，GHSG进行了综合治疗时放射治疗照射剂量的研究，大纵隔、结外受侵（E）或脾受侵临床I-IIIA期HD，应用CO /ABVD杂交方案化疗4周期后进行扩大野照射，随机分为20 Gy、30 Gy和40 Gy，但所有大肿块均接受40 Gy照射。20 Gy、30 Gy和40 Gy照射组无治疗失败生存率和总生存率无显著差别，4年总生存率分别为93%、94%和88%[Loeffler M, 1997, 36]。因此，中期HD联合化疗4周期后，20 Gy即可控制亚临床灶。在GHSG-HD11研究中，应用4周期ABVD或BEACO 方案化疗，照射剂量DT 20 Gy或30 Gy，所有大肿块均未超过30 Gy。对于没有大肿块的HD患者，综合治疗时可给与原发部位30Gy～36 Gy，大肿块或大纵隔需照射36Gy～40 Gy。

1.2放疗技术

1.2.1 扩大野照射 霍奇金病扩大野照射包括全淋巴结照射（Total Node Irradiation，TNI）和次全淋巴结照射（Subtotal Node Irradiation，STNI）。全淋巴结照射包括斗蓬野和倒Y野，后者由锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野组成，次全淋巴结照射指斗蓬野加锄形野照射。小斗蓬野（Mini-Mantle）指在斗蓬野的基础上不做腋窝照射。受累野照射指照射野仅包括临床上肿瘤受侵的淋巴区域。

全淋巴结照射包括HD容易侵犯的区域和部位，如膈上所有的淋巴结区域如颈部、锁骨上、腋窝、纵隔。膈下区域如腹主动脉旁、脾、盆腔、腹股沟和股三角。HD极少侵犯的区域如肠系膜、骶前、髂内、腘窝、耳前和滑车上淋巴结未包括在标准照射野内。大部分I-II期HD发生于膈上，盆腔淋巴结受侵极少见，因此，常做次全淋巴结照射，射野未包括盆腔。

1.2.2 受累野照射 受累野照射并非局部照射，射野应该包括整个受侵淋巴结区域。2001年在德国举行的第五届国际HD专题讨论会上发现，不同的肿瘤放射治疗中心在受累野定义、照射范围和剂量上存在很大差别。大部分单位应用1966年A Arbor分期原则中淋巴结区域图解来确定区域淋巴结的定义[lukes, 1966, 48]，但A Arbor分期中淋巴区域的定义并非为具体照射野而设计，也未提供淋巴结区域/部位的边界，而且将纵隔和肺门分成两个部位。2002年CALGB（Cancer and Leukemia Group B）提出了受累野照射指南[Yahalom和Mauch, 2002, 49]，下列概念应用于受累野照射的定义和设计中：

①治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结。

②主要的受累野区域包括颈部（单侧）、纵隔（包括双侧肺门）、腋窝（包括锁骨上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结（包括股三角和髂淋巴结）。

③使用化疗前受侵部位和体积概念。对纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积，应用CT检查肿瘤退缩后的淋巴结区域，以减少照射体积，保护正常组织非常重要。

④锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分，如果锁骨上淋巴结受侵或锁骨上合并其它颈淋巴结受侵，须做单侧全颈照射。假如纵隔受侵延伸至锁骨上淋巴结区，而其它颈淋巴结未受侵，需保护喉以上颈部，并保护腮腺。

⑤所有界线必须容易勾划，大部

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