非霍奇金淋巴瘤（NHL）进展 非霍奇金淋巴瘤（NHL）的病理和治疗取得了重要的临床进展，随着免疫学进展和免疫组化在淋巴瘤诊断中的应用，国际淋巴瘤研究组于1994年提出了新的欧美淋巴瘤分类（REAL），并遂步在欧美国家得到了广泛的应用。通过最近几年的临床应用，对新的病理类型有了较深的认识。世界卫生组织（WHO）根据REAL分类原则对NHL的病理分类做了进一步的修改。 新的REAL/WHO分类明确指出，NHL不是一种疾病，而是一类疾病，它包含不同的病理亚型，每一种病理亚型即一种独立的疾病，每种疾病在其病理形态、免疫表型、遗传学、相应的正常组织来源、临床表现和预后等有各自的特点。临床医生应该对不同的病理亚型采用不同的治疗方法。REAL和WHO分类的提出，为临床治疗的特殊性和个体化原则提供了理论基矗 临床治疗方面，多项前瞻性随机研究证明，早期中高度恶性NHL化疗和放疗综合治疗疗效优于单纯化疗，而且毒副作用较低。随机研究证明，CHOP作为一线化疗方案，其疗效和其它更强化疗方案相同，CHOP仍是临床各期NHL的首选治疗方案。对于晚期滤泡性NHL，化疗同时合并干扰素治疗优于单纯化疗，但进一步的研究未能证明化疗后用干扰素巩固治疗的疗效。 1993年提出的国际预后指数，对判断NHL的预后有非常重要的指导意义，并已较广泛地应用于中高度恶性、低度恶性、弥漫性大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和韦氏环NHL的预后。 下面介绍病理分类、治疗和预后等方面的进展。 1 病理分类 1.1 REAL和WHO淋巴瘤分类原理 70年代以前的分类以HE染色形态学为基础，如1966年Ra aport分类。 70年代后的分类引入了免疫学的概念，1974年Lukes-Colli 根据细胞来源进行分类，在欧洲应用最多的则是Kiel分类(1974年Kiel/Le ert)。1976年WHO开始提出NHL分类。 1982年提出工作分类（Working Formulation，WF）后，在欧美和中国得到了广泛的应用。它主要基于临床预后和HE形态学，按各种淋巴瘤的自然病程、治疗反应和生存率综合分类。 1994年，国际淋巴瘤研究组提出了新的“修订欧美淋巴瘤分类方案（REAL）”。 1999年WHO修定NHL分类，2001年再次修定。 1.2 REAL和WHO分类的评价 1997年国际淋巴瘤研究组对REAL分类的临床应用作出评价，认为REAL分类的诊断精确性和重复率均为85%。其精确性和重复性和以前应用的淋巴瘤分类方案如工作分类等相类似。免疫组化在REAL分类中起非常重要作用，免疫组化的应用能够改善套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤等的诊断，提高其诊断精确性。10％～45%的患者应用免疫组化提高了诊断的精确性。但是，有明显组织学特征的滤泡性淋巴瘤、边缘带淋巴瘤的粘膜相关淋巴组织淋巴瘤和小淋巴细胞性淋巴瘤，常规HE染色即可较明确地诊断这些疾病，免疫组化的价值相对较校与此同时，基因突变、过度表达和基因重组等分子生物学检测技术开展，对某些特殊类型的淋巴瘤有重要的诊断价值。 2001版淋巴造血组织肿瘤WHO分类特点： ①把造血系统恶性肿瘤分为四大系列：髓样、淋巴样、组织细胞/树突状细胞、肥大细胞 ②分类依据与REAL一样，依据形态学、免疫表型、遗传学特征和临床综合症状 ③提出每种类型肿瘤的推测性起源细胞和分化阶段 ④把淋巴样肿瘤分成三大类：B细胞、T/NK细胞和Hodgkin淋巴瘤三种 1.3 NHL病理亚型的构成与地区分布 在欧美成人原发结内淋巴瘤中，以B细胞淋巴瘤为主，占全部NHL的85%，而T细胞淋巴瘤只占15%。相反，儿童的原发结内淋巴瘤以T细胞淋巴瘤为主，占65%，B细胞淋巴瘤占35%。国际淋巴瘤研究组分析1378例NHL，根据REAL分类，最常见的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤（30%），其次为滤泡性B细胞淋巴瘤（22%），其它的淋巴瘤如套细胞淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤相对少见。在欧美成人的结外原发性淋巴瘤中，以胃的NHL最多见。而胃NHL又以弥漫性大B细胞淋巴瘤最多，占胃NHL的55%，其次为低度恶性的粘膜相关淋巴瘤，占40%。骨和中枢神经系统NHL以恶性程度高、侵袭性的弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见，而皮肤原发的NHL多为蕈样霉菌玻 除了REAL分类构成比例的不同以外，病理亚型还具有地区性分布差别。在北美洲，滤泡性淋巴瘤的比例明显高于其它国家(31%:14%)。外周T细胞淋巴瘤在香港和伦敦比其它地区较多见（9%:3%）。鼻腔T/NK细胞淋巴瘤在中国多见，香港为8%，中国医学科学院肿瘤医院李晔雄等的研究资料表明，鼻腔原发NHL是我国常见的一类淋巴瘤，占所有NHL的10%，90%以上的患者为T/NK细胞来源。世界上其它地区极少见鼻腔T/NK细胞淋巴瘤的发生。 REAL分类 WHO分类2001年(B细胞肿瘤 ) I 前体B细胞肿瘤 ◆B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 ◆B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 II 外周B细胞肿瘤 ◆B细胞慢性淋巴细胞性白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤/ 幼淋巴细胞性白血病 ◆B细胞慢性淋巴细胞性白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤 ◆幼淋巴细胞性白血病 ◆淋巴浆细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤） ◆淋巴浆细胞淋巴瘤 ◆套细胞淋巴瘤 ◆套细胞淋巴瘤 ◆滤泡中心淋巴瘤 ◆滤泡中心淋巴瘤 ◆边缘带B细胞淋巴瘤 结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 ◆结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 结内粘膜相关淋巴组织淋巴瘤* ◆结内粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 ◆脾边缘带B细胞淋巴瘤* ◆脾边缘带B细胞淋巴瘤 ◆毛细胞白血病 ◆毛细胞白血病 ◆浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 ◆浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤（？） ◆弥漫性大B细胞淋巴瘤 ◆弥漫性大B细胞淋巴瘤 （？） 纵隔大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ◆伯基特淋巴瘤 ◆伯基特淋巴瘤/伯基特样淋巴瘤/ ◆高恶B细胞淋巴瘤，伯基特样* /// *为暂定分型 ？对于浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤，WHO2001年版（引自NCCN2005版）但在陈丽荣肿瘤病理课件里却有 浆细胞骨髓瘤 9732/3； 骨孤立性浆细胞瘤 9731/3； 骨外浆细胞瘤 三个分类？？？ ？对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，WHO2001年版（引自NCCN2005版）如上述表格所述。 在中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院放疗科 李晔雄CSCO2004年会文章里中有个表格，却只有弥漫性大B细胞淋巴瘤，没有细分也纵隔大B细胞淋巴瘤与血管内大B细胞淋巴瘤。 陈丽荣肿瘤病理课件里弥漫性大B细胞淋巴瘤细分出纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤与原发性渗出性淋巴瘤 REAL分类 WHO分类 I 前体T细胞肿瘤 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 II 外周T细胞和NK细胞肿瘤 T细胞慢性淋巴细胞性白血病/幼淋巴细胞性白血病 T细胞幼淋巴细胞性白血病 大颗粒淋巴细胞白血病（LGL） （T或NK细胞） T细胞颗粒淋巴细胞白血病 侵袭性NK细胞白血 蕈样霉菌病/Sezary综合症 蕈样霉菌病/Sezary综合症 外周T细胞淋巴瘤，未定型* 外周T细胞淋巴瘤，未定型 血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管中心性淋

[1] [2] [3] 下一页