3.2 不可手术的局部晚期 CLC的化放疗问题—III期 CLC的同步放化疗 临床约70%的肺癌患者在确诊时已不能手术，对这部分患者的治疗原则是采用全身 局部的多学科综合治疗。早在1980年美国（癌症与白血病B组，CALGB）就开始研究放疗与放疗 化疗（DDP VBL）对不可手术III期 CLC的对照研究，研究结果显示：放疗 化疗组中位生存期延长9～14个月，5年生存率是单放疗组的3倍（17% VS 6%）。1995年（放射治疗组RTOG）重复了单放与放化疗治疗III期 CLC的对照研究并得出了放化疗优于单放疗的相同结论。

但如何达到放疗和化疗的最佳结合仍有不同观点。联合化放疗的方法有序贯治疗（sequential）、同步治疗（concurrent）和交替治疗（alternation）三种模式。Marino分析自1980年到1994年14个联合放化疗与单用放疗的随机对照研究（1 887例），结果显示：与单用放疗相比，含铂类的放化疗方案1、2年病死率分别降低24%和30%。结论为联合放化疗1、2年生存率更佳。Pritchard 所作的荟萃分析（2 589例）显示：联合放化疗降低了1年和3年的死亡率。日本西部肺癌组（WJLCG）和RTOG对序贯放化疗和同步放化疗的随机对照研究均证实：同步放化疗优于序贯放化疗，而2002年美国ASCO会议上报告显示：同步放化疗的中位生存期为17个月，5年生存率为16%，优于序贯放化疗（MST 13个月，5年生存率9%）的疗效（P<0.05）。但无论是序贯还是同步放化疗，远道转移仍是治疗失败的最主要原因。

在过去的4～5年中，国际上数个研究已经证实对于局限期 CLC同步放化疗要优于序贯或交替化疗，但许多研究所采用的是所谓“老的化疗方案”（第一、二代铂类化疗方案）。在第38届ASCO会议上，来自捷克的Zemanova及其同事采用目前更为常用的第三代铂类（NVB DDP）化疗方案，在102例患者中，86例为IIIB期患者，作者比较了序贯放化疗和同步放化疗，化疗方案：DDP 80mg/m2；NVB 25 mg/m2，D1、8、15，每四周重复。同步放化疗组在第二、三疗程化疗时，NVB减量至12.5mg/m2， 放疗在化疗第二个疗程的第四天开始。序贯放化疗组放疗在化疗完成4个疗程后开始。同步放化疗组治疗相关的贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐和放射性食管炎较序贯放化疗组高，但未出现治疗相关的死亡。尽管这些研究可能样本量小，为非多中心随机对照研究，但上述研究可以说是在过去Furuse、Curran等同事研究基础上进一步肯定了同步放化疗对局限期 CLC的治疗作用优于序贯放化疗。见表2。

表2 局限期 CLC同步放化疗与序贯放化疗比较

同步放化疗组 序贯放化疗组 P

缓解率（%）中位生存时间（天）无病进展时间（天）二年生存率（%） 80.461936642 46.839628815 P< 0.05P< 0.05P> 0.05P< 0.05

SWOG 8805研究结果：对IIIA N2 和IIIB CLC接受二个疗程VP-16和DDP化疗和同步放疗（45GY），经治疗后的肺癌患者获得了26%的3年生存率和20%的6年生存率。在这项研究中超过50%的T4N0-1患者治疗稳定后接受手术生存期超过6年。最近，Choi采用同步放化疗（二个疗程 DDP VBL FLU；放疗 2/日）治疗IIIA N2和IIIB期患者，经同步放化疗后有84%获得完全切除。67%肿瘤组织病理降级，5年生存率达到37%。Thomas设计了2疗程IFP VP-16 DDP化疗，然后同步放化疗（C VDS 与二次放疗/日 45Gy 1.5Gy/F，BID）治疗IIIA 、IIIB期 CLC。MST在IIIA期为25个月，IIIB期为17个月。Eerhard（1998年）对94例IIIA和IIIB期 CLC采用术前4疗程PE方案，在第3、4疗程加放疗（45Gy，1.5 Gy/F，BID，3周）。53%患者获全部切除，其中IIIA期占60%和IIIB期占45%。IIIA期中位生存时间20个月，4年生存率31%。IIIB期MST 18个月，4年生存率26%。Thomas报告一组IIIA、IIIB期术前新辅助化疗（IEC，IFO VP16 C 二疗程），随后同步放化疗（C VDS；放疗45Gy，1.5Gy/F，BID），然后手术。中位生存期IIIA期为25个月，IIIB期为17个月。

2003年David在J Clin Oncology（VOL 21 No10）发表了“IIIB期 CLC同步放化疗后泰索帝巩固治疗：SWOG 9504 II期临床研究结果”，对IIIB期 CLC同步放化疗的多学科治疗提出了新的见解。该组共有83位IIIB期 CLC患者进入研究，化疗方案DDP 50mg/m2 d、8、29、36； VP-16 50mg/m2 d1～5，d29～36；放疗剂量为（61GY），巩固治疗在放化疗结束后4～6周开始，DOC 75mg/m2×3疗程。该组中位生存期MST为26个月，1、2、3年生存率为76%、54%、34%。放化疗及巩固化疗的毒副反应是可接受的。这篇文章第一次以全新的概念对同步放化疗后的巩固治疗进行了有益的探索，而其可贵之处在于，对IIIB期这一相对晚期的 CLC在治疗策略上，不仅加强病灶的局控率，而且在同步放化疗结束后，后续的巩固治疗采用了近年来在临床上已被证实有效的单药泰索帝强化后期治疗，初步结果是令人鼓舞的。见表3。

表3 IIIB期 CLC多学科治疗：SWOG 试验

研 究 病例数 中位生存期（月） 2年生存率（%） 3年生存率（%）

SWOG 9019PE/RT-PESWOG 9504PE/RT-D 5083 1526 3454 1737

值得注意的是在SWOT 9504试验中的45例治疗失败病例中有53%的死于远道转移，而脑转移又占其中的62.5%。目前美国SWOG对这一新方案进行了进一步的修正，在同步放化疗及后续泰索帝巩固治疗后再随机分成ZD1839组和安慰剂组，以进一步减少远道复发，提高长期生存率。同时提出在IIIB期经多学科治疗缓解后是否应用预防性脑照射降低脑转移发生率。这对今后探索IIIB期 CLC多学科治疗具有借鉴作用。III期 CLC多学科治疗新辅助化疗基础上加用放疗或同步放化疗是近年来III期 CLC多学科治疗中新的动态。这些初步报告的结果令人满意，值得扩大研究样本进一步评估。今后随着有效低毒化疗药物的临床应用，标准剂量化疗（诱导）加同步放化疗或同步放化疗加巩固化疗（CTà Concurrent CT/RT or Concurrent CT/RT à CT）有可能在III期不可手术的 CLC治疗中成为最佳治疗方法之一。

4 进展期(IIIB-IV) CLC化疗

4.1 铂类为基础的化疗优于最佳支持治疗

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