二十世纪八十年代末Ra 发表了铂类治疗进展晚期非小细胞肺癌的著名文章，确立了肺癌以铂类为基础的化疗优于最佳支持治疗，随后国际上又发表了几篇晚期 CLC铂类化疗和最佳支持治疗的随机对照研究结果，包括（Big Lung Trial BLT, SWOG ECOG）等进一步确立了晚期 CLC铂类为基础的化疗能够提高晚期肺癌的生活质量和生存期（中位生存期7.7月/5.7月；一年生存率28%，P=0.0016）。1995年BMJ杂志报告了52个对 CLC随机对照研究（9 387例）结果的Meta 分析，显示以铂类为主的化疗能轻度延长各期 CLC患者的生存。IV期患者以铂类为主的化疗较单用最佳支持疗法的死亡危险减少27%。术后长期应用烷化剂化疗（如CTX超过1年）对患者有害，相对死亡危险增加15%，相当于2年绝对生存率减少4%，5年绝对生存率减少5%。

4.2 铂类化疗剂 铂类药物在晚期肺癌联合化疗中的作用和地位无可质疑，但铂类药物的最佳组合剂量仍有不同观点。SLCG（Rosell）1999年报告了有关III期 CLC铂类化疗剂量的随机研究，该研究比较了MIP方案（MIP MMC 6mg/m2，IFO 3g/m2）中DDP高剂量组（100mg/m2）和常规剂量组（50mg/m2）的疗效。共83位 CLC进入研究，3个疗程后评估分期，缓解和病灶稳定者实施手术。研究显示除短期缓解率高剂量组优于常规剂量组外，生存期和病理缓解率二组没有显著差异。（见表4）

表4 铂类化疗剂量与疗效的关系

MIP 高剂量组 MIP 常规剂量组 P

缓解率（%） 完全切除率（%） 中位生存期（月） 59 30 0.01 61 51 >0.5 13 11 >0.3

尽管化疗对局部晚期 CLC的治疗有效性得到了充分的证实，但需要强调的是到目前为止化疗远非根治性治疗方法，化疗对晚期肺癌治疗所获得的治疗益处仅以周来计算。另外，对于 CLC联合化疗的短期疗效（缓解率）并不意味着长期生存率的提高。因此，化疗剂量并非愈高愈好，近年来，铂类化疗剂量已由原来最高的80mg～100mg/m2，逐渐采用70mg～75mg/m2。不少研究显示：新化疗方案如健择 顺铂方案等与第二代化疗方案相比（MVP、EP、MAP等）在短期疗效上未见统计学意义上的差别，但在改善生活质量，中位生存时间，肿瘤进展时间，1年及2年生存率上优于老方案。2002年美国东部肿瘤协作组（ECOG）发表了4种化疗方案治疗晚期 CLC的比较结果。这4种化疗方案为：泰素 顺铂（TP），健择 顺铂（GP），泰索帝 顺铂（DP），泰索帝 卡铂（DCP），即所谓的第3代含铂类化疗方案，研究结果显示上述4种化疗方案较以往的MIP和EP方案（1年生存率20%～25%）能中度改善晚期肺癌的1年生存率达33%，2年生存率11%。2002年ASCO报告了美国东部肿瘤研究组的研究结果。（见表5）

表5 ECOG1594 600例非小细胞肺癌4项随机研究（ASCO 2002）

参 数 泰素＋顺铂 健择＋顺铂 泰素帝＋顺铂 泰素＋卡铂

缓解率（％） 21 21 17

肿瘤进展时间（月） 3.5 4.5 3.3 3.3

中位生存时间（月） 7.8 8.1 7.4 8.2

1年生存率（％） 31 36 31 35

2年生存率（％） 10.5 15.7 11.5 11.4

4.3 化疗周期 对未切除的III期 CLC推荐采用化疗结合放疗的联合治疗方案，化疗周期以2到8个疗程为宜。证据水平：I ；推荐等级：A。

2003年美国ASCO年会中Soci ki教授对颇有争议的进展期、转移性非小细胞肺癌的化疗周期有一篇精彩的综述，文章中对针对IIIB/IV期 CLC的3个III期临床试验结果进行了报告，其中2个试验是比较一线常规治疗（一组为3个和4个周期化疗，另一组为6个或6个以上周期）的结果。观察指标包括：短期缓解率、症状缓解率、生活质量、生存率。这2个试验结果发现长化疗周期组（≥6个周期）在上述观察指标上并未显示任何优势，而长化疗周期组的毒副反应更为严重。第3个随机临床试验，一线治疗先采用铂类为主的化疗方案4个疗程，然后治疗有效的患者随机分组，一组采用NVB单药治疗6个月，另一组则为观察组，结果显示NVB治疗组未见生存优势，其研究结论建议：对晚期转移性 CLC一线治疗给予3～4个化疗疗程为最佳治疗策略，过多的化疗并不能提高生存率，相反还会带来毒性反应的积蓄，从而影响患者的生存质量。因此，对晚期转移性 CLC化疗3～4个周期后对化疗有效和病灶稳定的患者所应采取的治疗策略应为停止化疗，进入观察随访期，出现新的病灶后再进行二线治疗或复治。或许这种以生存率和生活质量为考察指标的现实标准难以让患者接受（尤其是化疗有效的患者在化疗有效后终止化疗）。但就目前晚期转移性 CLC的治疗现状来讲可能是最为理性和科学的。

长期以来，许多患者甚至是部分医师对不可手术的IIIB/IV期肺癌治疗抱有近乎于不切实际的希望，因此，对某些不可手术的 CLC存在着过度治疗的问题。综合近年来5 972例进展期IIIB/IV CLC的临床试验结果显示：缓解率为17%～41%，中位生存期约7.4月～11.4月，一年生存率为27%～48%。这就给我们提出了一个问题——对不可治愈的晚期 CLC我们治疗的目的究竟是什么？应当不外乎二个方面：一是生存时间，二为生活质量。从上述观点来看，对晚期转移性 CLC在一线化疗取得病灶稳定或缓解以上的疗效后，最佳的选择应是恢复体能和恢复机体的免疫功能，为将来的二线或复治作好机体和心理上的准备。在疾病进展时，那些适合接受二线泰素帝治疗的患者显示了生存期和缓解症状的益处。不幸的是，少于50%的患者能够接受二线治疗。原因有以下几种：①一般情况的快速恶化。②疾病相关的合并症。③患者或医生的意向。④单药化疗或以顺铂为基础的联合化疗有一定的毒副反应的蓄积作用。⑤治疗经济效益的问题：化疗药物的价格对患者或家属的经济影响。所有上述因素导致了对进展期、转移性非小细胞肺癌最佳化疗疗程这个问题的关注。这个问题的答案应当是：①能够最大限度的提高生存率，缓解症状；②最小限度的付出治疗代价，包括毒性反应、化疗的副作用和治疗的经济费用。

以下临床报告对化疗周期与疗效的关系或许具有一定的说服力，Ellis等报道了110例进展期非小细胞肺癌患者接受MVP方案（MMC、VLB、PDD）化疗的症状缓解率。69%的患者获得完全或显著的症状缓解率，而96%的患者在接

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