由于泰索帝作为二线治疗提高了生存率和症状缓解率，但何时开始应用泰素帝仍是个未知数。延缓应用泰索帝的风险是患者日益恶化的一般状况不能承受进一步的治疗。在一项550例IIIB/IV期 CLC患者的临床随机试验中，将回答这一问题。所有的患者接受21天卡铂和健择的化疗，4个疗程后那些疾病进展的患者被剔除在研究之外。那些完全或者部分缓解以及疾病进展的患者随机化为两组，一组接受二线泰索帝75mg/m2，另一组直至出现疾病进展才接受泰索帝的二线治疗。在入组的330个病例中立即接受二线治疗组的中位生存期比之于延迟接受组延长4个月。

尽管在进展期 CLC中二线治疗对生存期和生活质量有正面影响，但只有不足50%的患者接受二线治疗。在LCCL 9 719 230个患者中41%接受二线治疗。另有一些临床试验报道接受二线治疗的比例在10%～36%之间。应用多因素分析：男性患者，一般状况较差的患者，在少于4个疗程便结束一线治疗的患者似乎更不愿接受二线治疗。那些不适应二线治疗的患者显示比较差的生存率。可能这些患者存在着难治性疾病或疾病发展或者治疗相关的合并症使他们不可能接受进一步的治疗。另一方面，在以顺铂为一线治疗后疾病出现进展的患者如果一般状况好足以接受进一步的治疗，那么将显示较好的生存。这些患者接受4疗程的一线治疗。

在进展期非小细胞肺癌中化疗的合理疗程数是个问题。几个临床试验回答了这个问题，答案最好是3～4个疗程。不幸的是，在4个疗程时许多患者疾病进展，迫使要么治疗中断，要么改变治疗方案。在那些疾病稳定或是对治疗有效的患者身上，延长疗程是否存在潜在的临床益处，回顾性分析表明答案是否定的。4疗程后疾病反应率并未增加，然而蓄积毒副反应加剧了。

目前的结论是一线治疗的最佳疗程数是3～4个疗程。延长疗程数非但不能提高疾病的反应率，反而引起毒副反应蓄积。这一观点对IIIB-IV期 CLC化疗后病灶虽有缩小或稳定但仍存在明显的肿瘤病灶而终止化疗的治疗策略，对临床医师或对患者及家属可能均是一种难于接受的现实，但缩短一线治疗疗程的目的是恢复机体的体能状态和免疫功能的重建，一旦疾病出现进展有机会应用二线治疗。这样的治疗策略无论是从提高患者生存质量还是延长患者生存均是可取的。相信今后会有愈来愈多的临床研究支持这种新的治疗策略。

4.4 铂类为基础的双药联合方案治疗晚期 CLC优于“三代”单药 肿瘤联合化疗优于单药化疗的概念源于上世纪60到70年代人们治疗血液病和恶性淋巴瘤的临床实践，的确对于可治愈和潜在可治愈的疾病没有人对联合化疗提出疑问。但对于晚期伴转移非小细胞肺癌，其中位生存期9.5个月，一年生存率低于28%的肺癌患者，治疗策略是姑息性的，而铂类化疗的毒副反应尤其是胃肠道反应常常是联合化疗的最大障碍。临床医师需要在提高化疗疗效和减少毒副反应提高生活质量二者之间作出最佳选择。由此而引发的问题是对于晚期 CLC患者，单药化疗有无其地位？是否可采用单药化疗代替联合化疗？在2002年ASCO年会上，Rogerio报告了美国癌症与白血病B组（CALGB）采用第三代化疗药物TAX 225mg/m2单药与TAX 225mg/m2 联合卡铂（ACU=6）治疗晚期 CLC的随机研究结果。共有661例 CLC进入研究，单药化疗缓解率为17%，联合化疗为29%（P<0.001），中位生存期单药为6.7个月，联合化疗为8.8个月（P=0.012）， =2单药2.4个月，联合化疗为4.7个月；年龄超过70岁的老年人单药5.8个月，联合化疗为8.0个月。一年生存率单药33%，联合化疗37%。这项研究（CALGB）肯定了铂类联合化疗在化疗缓解率和生存期方面优于三代单药化疗，而且对年龄大于70岁的老年患者以及一般状态较差的肺癌患者也是适用的。2002年ASCO年会上Sederholm 对接受健择单药1 250mg/m2或健择1250mg/m2联合卡铂（AUC=5）总共330例患者的随机研究，单药缓解率为11.5%，联合化疗缓解率29.6%，P=0.001；中位生存期单药组9个月，联合化疗组11个月，P=0.0016；一年生存率单药组32%，联合化疗组41%；二年生存率单药5%，联合化疗17%，P=0.001。Sederholm的研究清楚的显示了联合化疗的益处。而二组3/4度的毒副反应是相似的。这项大样本数的随机对照研究确认了GC（健择 卡铂方案）治疗晚期 CLC的地位。 Dudd在2002年ASCO年会上对442例晚期 CLC采用GP（GEM C ）与MIP（IFO MMC DDP）随机对照研究发现GM方案生存期、生活质量和毒副反应方面优于MIP方案，从而确立了GM作为一线晚期 CLC联合化疗的方案。Georgoulias比较了单药泰索帝（DOC 100 mg/m2）与泰索帝（DOC 100 mg/m2）联合顺铂（DDP 80mg/m2）治疗晚期 CLC的疗效。总共308例 CLC进入随机对照研究。研究显示，单药组缓解率为20%，中位生存期为8个月，一年生存率为40%；联合化疗组（DP）分别为36%（P=0.03）、10个月和45%（P>0.05）。而与化疗相关的3/4度毒副反应在联合化疗组中明显高于单药组。这项研究对泰索帝单药化疗提供了一定的临床证据。

4.5 铂类与非铂类化疗方案（一线治疗与二线治疗） 目前仍无明确的证据确认是否化疗对一线化疗无效或疾病进展的 CLC的疗效。二线治疗适用于一般情况好的患者，推荐患者进入临床新药或二线化疗方案的临床验证。证据水平：III；推荐等级：C 。

自80年代后期铂类联合化疗在肺癌的治疗中具有里程碑式的作用，无论从改善局部晚期肺癌患者的生活质量，延长生存期，还是肺癌新辅助治疗以及无法手术患者的化疗均发挥了良好的作用，但在临床实践中也观察到，各种铂类化疗方案总的有效率在30%～60%，同时也存在铂类化疗方案原发性和继发性耐药，尤其是多次铂类化疗耐药后的复治问题临床难以处理。进入本世纪随着新的有效抗癌药物临床应用，非铂类化疗方案又逐渐引起人们的注意。近年来不断有非铂类化疗方案的报告，总体来讲二药联合的方案中，非铂类的化疗方案的疗效要低于铂类化疗方案，如希腊（2002年）报告泰素 健择化疗方案治疗252例晚期 CLC，有效率35%，中位生存期9.8个月，一年生存率为41.5%。但非铂类化疗方案的耐受性好，毒副作用尤其是骨髓抑制和胃肠道反应方面要低于铂类方案。对部分二线化疗方案耐药者也有一定的疗效。三药联合的非铂类化疗方案（如GEM IFO NVB，GEM TAX NVB，DOC NVB IFO等）疗效要优于二药非铂类化疗疗效。如意大利报告TGN方案（TAX GEM NVB）治疗41例IIIB、IV期 CLC的疗效缓解率（RR）达到66%，其中10%达到完全缓解（CR），中位生存期为13个月。对老年初治失败的局部晚期 CLC泰素帝单药化疗也可达到改善症状，延长生存时间的作用。

参考文献：

[1] Parker SL, Tong T, Bolden S, et al. Cancer statistics

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