军事医学科学院307医院 江泽飞 华中 科技大学附属同济医院 于世英 执笔

骨相关事件对乳腺癌骨转移患者的生活质量具有至关重要的影响,它包括病理性骨折和脊髓压迫,为了缓解骨痛或预防和治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行放疗及骨骼手术和恶性肿瘤所致的高钙血症。目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低骨相关事件的发生率。关于双膦酸盐的使用,专家组达成以下共识:

一、何时使用双膦酸盐

二、双膦酸盐使用方法及

注意事项

1、使用方法

(1)每3~4周静脉滴注帕米膦酸盐60~90 mg 2小时,或唑来膦酸4 mg15分钟。目前没有证据证明某种双膦酸盐较其他双膦酸盐更有效。选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗。静脉内使用唑来膦酸比帕米膦酸具有输液时间更短的优势。

(2)X线平片可见溶骨性破坏者,静脉使用帕米膦酸盐90 mg(输注2小时)或唑来膦酸盐4 mg(输注15分钟)1次/3~4周。

(3)双膦酸盐可与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联合使用。

(4)长期使用唑来膦酸应注意补钙和维生素D。

2、注意事项

(1)当患者存在肾脏疾病,且血清肌酐< 3.0 mg/dl (相当于265 μmol/L)时,不需改变剂量、输注时间,也不需要间隔使用帕米膦酸或唑来膦酸。

(2)帕米膦酸输注时间不少于2小时,唑来膦酸的输注时间不少于15分钟。

(3)在使用帕米膦酸或唑来膦酸前,应该检测患者血清电解质水平,重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标。

(4)使用帕米膦酸及唑来膦酸前应注意进行口腔检查,注意每日清洁口腔,尽量避免服药期间进行口腔手术(包括拔牙)。

3、临床观点

(1)使用双膦酸盐以避免或减少患者接受姑息性放疗。

(2)双膦酸盐有预防骨转移的作用,并可能有潜在预防内脏转移的作用。尽管如此,双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。所以对于没有骨转移影像学证据的患者,以及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者,目前均不推荐使用双膦酸盐。

(3)双膦酸盐可作为乳腺癌术后辅助治疗用药。关于双膦酸盐用于辅助治疗阶段的相关研究结论并不一致。尽管有小样本研究证明化疗加双膦酸盐可降低骨转移风险,但大规模研究尚未完成,因此目前不推荐作为乳腺癌术后预防复发转移阶段的治疗。

(4)双膦酸盐可治疗癌症患者的骨丢失。癌症治疗可能导致不同程度的骨丢失,尤其是绝经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失,因此应该定期检测骨密度。根据美国ASCO专家委员会推荐,如果骨密度评分(T-score)低于-2.5时,就应该开始双膦酸盐治疗;如果T-score在-2.5~-1.0时,可考虑使用双膦酸盐治疗。

(5)乳腺癌患者易发骨质疏松。女性乳腺癌患者由于其年龄和相关治疗,均有可能存在骨质疏松。医生应该常规对这些女性的骨骼健康进行评估,根据上述美国ASCO专家委员会推荐的治疗指南,根据T-score评分结果选择是否开始用双膦酸盐,但目前不推荐使用双膦酸盐预防骨质疏松。

4、用药时间及停药指征

(1)用药时间:研究证明,唑来膦酸用于乳腺癌患者出现骨相关事件的中位时间为6~18个月,所以对于乳腺癌患者,唑来膦酸用于预防和治疗乳腺癌SRE用药时间至少6个月。

(2)停药指征:当出现下列情况时应该停药:

●使用中监测到明确与双膦酸盐类药物相关的严重不良反应;

●治疗过程中出现肿瘤明显恶化和重要脏器转移并危及生命;

●临床医生认为需要停药时。

5、生化标记物

目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应,但目前仅供研究使用,不建议临床上常规应用。

推荐使用 不推荐使用

双膦酸盐 双膦酸盐

影像学诊断为骨破坏,没有症状。 √

ECT异常,X线平片正常,但CT或MRI显示骨破坏。 √

ECT异常,X线平片正常,且CT或MRI也未显示骨破坏。 √

ECT异常,X线(或CT)证实为骨转移患者。 √

治疗骨转移疼痛 √

对于存在骨转移高风险[高钙血症、乳酸脱氢酶高(LDH) √

或碱性磷酸酶升高]的患者